RA AL HAMIDIYAH
Jl. Raya Narogong KM 12 Kel. CIkiwul RT 03 RW 01 Kec. Bantargebang Kota Bekasi
6285163117967
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK
TAHUN PELAJARAN 2025-2026
Data Pribadi
Data Orang Tua
Data Periodik
Dokumen
Panduan
No Daftar
Nama Lengkap *
Field ini wajib diisi
Jenis Kelamin *
Pilih
Laki-laki
Perempuan
Field ini wajib diisi
NISN
NIK/No. KITAS (Untuk WNA) *
Field ini wajib diisi
No KK *
Field ini wajib diisi
Tempat Lahir *
Field ini wajib diisi
Tanggal Lahir *
Field ini wajib diisi
No Registrasi Akta Lahir *
Field ini wajib diisi
Agama & Kepercayaan *
Pilih
Islam
Kristen/Protestan
Katholik
Hindu
Budha
Khonghucu
Kepercayaan Kepada Tuhan YME
Field ini wajib diisi
Kewarganegaraan *
Pilih
Indonesia (WNI)
Asing (WNA)
Field ini wajib diisi
Berkebutuhan Khusus *
Pilih
Tidak
Netra (A)
Rungu (B)
Grahita Ringan (C)
Grahita Sedang (C1)
Daksa Ringan (D)
Daksa Sedang (D1)
Laras (E)
Wicara (F)
Tuna Ganda (G)
Hiper Aktif (H)
Cerdas Istimewa (I)
Bakat Istimewa (J)
Kesulitan Belajar (K)
Narkoba (N)
Indigo (O)
Down Syndrome (P)
Autis (Q)
Field ini wajib diisi
Alamat Jalan *
Field ini wajib diisi
RT *
Field ini wajib diisi
RW *
Field ini wajib diisi
Nama Dusun
Nama Kelurahan/Desa *
Field ini wajib diisi
Kecamatan *
Field ini wajib diisi
Kode Pos *
Field ini wajib diisi
Lintang
Bujur
Tempat Tinggal *
Pilih
Bersama Orang Tua
Wali
Kos
Asrama
Panti Asuhan
Field ini wajib diisi
Moda Transportasi *
Pilih
Jalan Kaki
Kendaraan Pribadi
Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete
Jemputan Sekolah
Kereta Api
Ojek
Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Beca
Perahu Penyeberangan/Rakit/Getek
Lainnya
Field ini wajib diisi
Anak Keberapa
Apakah Punya KIP *
Pilih
Ya
Tidak
Field ini wajib diisi
Apakah Peserta Didik Tetap Akan Menerima KIP *
Pilih
Ya
Tidak
Field ini wajib diisi
Alasan Menolak PIP
Pilih
Dilarang Pemda karena Menerima Bantuan Serupa
Menolak
Sudah Mampu
Data Ayah Kandung
Nama Ayah Kandung *
Field ini wajib diisi
NIK Ayah *
Field ini wajib diisi
Tahun Lahir *
Field ini wajib diisi
Pendidikan *
Pilih
Tidak Sekolah
Putus SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Field ini wajib diisi
Pekerjaan *
Pilih
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Field ini wajib diisi
Penghasilan Bulanan *
Pilih
< Rp. 500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
> Rp. 20.000.000
Tidak Berpenghasilan
Field ini wajib diisi
Berkebutuhan Khusus *
Pilih
Tidak
Netra (A)
Rungu (B)
Grahita Ringan (C)
Grahita Sedang (C1)
Daksa Ringan (D)
Daksa Sedang (D1)
Laras (E)
Wicara (F)
Tuna Ganda (G)
Hiper Aktif (H)
Cerdas Istimewa (I)
Bakat Istimewa (J)
Kesulitan Belajar (K)
Narkoba (N)
Indigo (O)
Down Syndrome (P)
Autis (Q)
Field ini wajib diisi
Data Ibu Kandung
Nama Ibu Kandung *
Field ini wajib diisi
NIK Ibu *
Field ini wajib diisi
Tahun Lahir *
Field ini wajib diisi
Pendidikan *
Pilih
Tidak Sekolah
Putus SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Field ini wajib diisi
Pekerjaan *
Pilih
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Field ini wajib diisi
Penghasilan Bulanan *
Pilih
< Rp. 500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
> Rp. 20.000.000
Tidak Berpenghasilan
Field ini wajib diisi
Berkebutuhan Khusus *
Pilih
Tidak
Netra (A)
Rungu (B)
Grahita Ringan (C)
Grahita Sedang (C1)
Daksa Ringan (D)
Daksa Sedang (D1)
Laras (E)
Wicara (F)
Tuna Ganda (G)
Hiper Aktif (H)
Cerdas Istimewa (I)
Bakat Istimewa (J)
Kesulitan Belajar (K)
Narkoba (N)
Indigo (O)
Down Syndrome (P)
Autis (Q)
Field ini wajib diisi
Data Wali
Nama Wali
NIK Wali
Tahun Lahir
Pendidikan
Pilih
Tidak Sekolah
Putus SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Pekerjaan
Pilih
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Penghasilan Bulanan
Pilih
< Rp. 500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
> Rp. 20.000.000
Tidak Berpenghasilan
Berkebutuhan Khusus
Pilih
Tidak
Netra (A)
Rungu (B)
Grahita Ringan (C)
Grahita Sedang (C1)
Daksa Ringan (D)
Daksa Sedang (D1)
Laras (E)
Wicara (F)
Tuna Ganda (G)
Hiper Aktif (H)
Cerdas Istimewa (I)
Bakat Istimewa (J)
Kesulitan Belajar (K)
Narkoba (N)
Indigo (O)
Down Syndrome (P)
Autis (Q)
Kontak
Nomor Telepon Rumah
Nomor HP *
Field ini wajib diisi
Email
Tinggi Badan (cm) *
Field ini wajib diisi
Berat Badan (kg) *
Field ini wajib diisi
Lingkar Kepala (cm)
Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah *
Pilih
Kurang dari 1 km
Lebih dari 1 km
Field ini wajib diisi
Sebutkan (dalam kilometer) *
Field ini wajib diisi
Waktu Tempuh ke Sekolah (Jam/Menit) *
Field ini wajib diisi
Jumlah Saudara Kandung
Kartu Keluarga *
Field ini wajib diisi
Akta Kelahiran *
Field ini wajib diisi
Foto *
Field ini wajib diisi
Submit
Unduh PDF
Kirim ke WA Sekolah
🎵 Mars RA: OFF
Hubungi Kami
